Cardiac performance after coronary artery bypass surgery : bedside evaluation and analysis of determinant factors
(1999)
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- D’après la littérature, l’évolution postopératoire habituelle après chirurgie de pontage coronaire serait caractérisée par une diminution significative du débit cardiaque associée à une élévation des résistances vasculaires systémiques. Cette description ne nous semble pas correspondre à la réalité actuelle et ce travail a été entrepris pour décrire et analyser l’évolution que nous observerons réellement à l’heure actuelle. <BR> La première partie du travail concerne, tout d’abord, une analyse des méthodes dont nous disposons pour évaluer et surveiller l’évolution hémodynamique au lit du patient. En effet, le cathéter d’artère pulmonaire (Swan-Ganz) habituellement utilisé dans ce but présente certaines limitations bien connues et décrites. Nous avons évalués l’utilité clinique et la fiabilité de certaines techniques qui pourraient pallier certains de ces défauts. En munissant le cathéter d’artère pulmonaire d’une thermistance à réponse rapide, il est possible de mesurer la fraction d’éjection du ventricule droit de même que les volumes ventriculaires droit, données d’interprétation délicate. La technique de double dilution permet également de mesurer les volumes ventriculaires droits et permettrait de mesurer le débit cardiaque sans cathéter d’artère pulmonaire ; le coût de la technique et la difficulté de placer correctement le cathéter à fibres optiques nécessaire en limitant cependant l’utilité. Le cathéter de Swan-Ganz à débit continue s’est, quant à lui, révélé fiable en pratique clinique, d’utilisation aisée et est appelé à remplacer le cathéter d’artère pulmonaire conventionnelle qui reste, malgré tout, à l’heure actuelle la meilleure technique de surveillance utilisable sur une grande échelle. <BR> Dans la deuxième partie, l’évolution hémodynamique postopératoire a été analysée chez 200 patients opérés de pontage coronaire. Ces 200 patients ont té randomisés en fonction de la technique de cardioplégie utilisée : dans le 1er groupe la protection myocardique était assurée par une cardioplégie chaude antérograde et la température durant la circulation extracorporelle (CEC) était maintenue à 37°C. Le second groupe a reçu une cardioplégie cristalloïde froide antérograde et rétrograde et la température corporelle était abaissée à 32-354°C durant la CRC. La seule différence hémodynamique observée est une élévation plus importante de la pression veineuse centrale lorsqu’une cardioplégie froide est utilisée, vraisemblablement due à une altération de la compliance ventriculaire droite. Tous les autres paramètres sont identiques dans les 2 groupes qui ont, dès lors, été combinés pour analyser l’évolution en fonction de différents facteurs tels que l’âge, la fraction d’éjection préopératoire, la durée de la CEC, l’administration de drogues inotropes ou vasoactives. <BR> Pour l’ensemble des patients et pour chacun des sous-groupes examinés, nous observons une diminution significative des résistances vasculaires systémiques due à une baisse du tonus vasomoteur, une très probable augmentation du volume circulant qui permet de maintenir le volume de remplissage cardiaque malgré la baisse du tonus vasculaire et une augmentation très significative du débit cardiaque liée à une augmentation de la fréquence de contraction. Si on analyse la fonction cardiaque cycle par cycle, une légère diminution du travail systolique du ventricule gauche est observée à la 4ème heure après l’admission aux soins intensifs qui est cependant plus que compensée par l’augmentation de la fréquence cardiaque. <BR> Ce même schéma évolutif s’observe dans tous les sous-groupes étudiés, toutefois, chez les patients plus âgés, le débit cardiaque augmente moins malgré un recours plus fréquent aux inotropes. Même le groupe de patients qui ont reçu des inotropes présentent la même évolution mais leur fonction est altérée dès avant l’intervention chirurgicale. Nous pouvons conclure que, contrairement à la description classique, l’évolution hémodynamique postopératoire n’est plus caractérisée par une dérpession significative mais, bien au contraire, les résistances diminuent très nettement et si une légère dépression en peut être exclue, la fonction cardiaque est très peu altérée dans les toutes premières heures qui suivent la chirurgie
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Citations
Jacquet, L.-M. (1999). Cardiac performance after coronary artery bypass surgery : bedside evaluation and analysis of determinant factors. https://hdl.handle.net/2078.5/111029