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NightCareBrussels_Sent20150515.pdf
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Il existe un besoin ressenti par les professionnels de la santé d’organiser des soins de nuit à Bruxelles pour des personnes âgées fragiles vivant à domicile. Toutefois les projets de soins de nuit bruxellois financés sous le Protocole 3 ont tous arrêté « faute d’avoir atteint les objectifs fixés par l’INAMI ». Pour tenter de clarifier ce paradoxe, cette étude de 8 mois a visé à identifier les leviers et obstacles pour la dispensation des soins de nuit pour les personnes âgées fragiles à Bruxelles. Afin de pouvoir offrir des explications reflétant les perspectives des différentes parties impliquées, la méthodologie a été construite en trois étapes : la première étape a consisté en dix interviews semi-structurées de bénéficiaires (actuels ou potentiels) et/ou leur aidant proche. La seconde étape a consisté en plusieurs focus group avec différents types de prestataires impliqués dans les soins et prestations auprès de ce type de bénéficiaires potentiels (infirmiers/ médecins généralistes/ aides-soignants & garde-malades). Les thèmes abordés dans les focus groups résultaient de l’analyse des interviews. De même, la troisième étape a consisté en un focus group avec des acteurs impliqués dans l’organisation des soins et services à domicile pour la personne âgée. Ici également, les thèmes abordés étaient nourris des phases précédentes de l’étude. Les éléments saillants qui ont émergé des interviews de personnes âgées et/ ou leur aidant proche sur les besoins et leurs attentes pour les soins de nuit étaient les suivants : Le premier besoin en termes de fréquence est celui de surveillance, assuré principalement par l’aidant proche. La plupart des aidants proches assument volontiers cette tâche, mais certains ont manifestement besoin de répit la nuit, afin d’être en mesure d’assurer leur rôle d’aidant durant la journée. Le second besoin est l’aide à la mise au lit, ensuite vient l’aide aux besoins naturels (de façon systématique ou en cas d’accident). Les attentes des bénéficiaires potentiels vis-à-vis des prestataires sont de pouvoir avoir confiance dans l’intégrité du prestataire et son savoir-faire professionnel, le développement de relations humaines chaleureuses, une stabilité dans les équipes de prestataires qui délivrent les soins, une régularité dans les heures de passage et le respect de leur rythme. Les bénéficiaires ne sont pas toujours au courant du profil professionnel des prestataires. En termes d’accessibilité financière, les passages de nuit sont accessibles s’ils sont basés sur les revenus. Ils viennent s’ajouter aux nombreux autres frais de ces personnes en perte d’autonomie. Les soins professionnels de surveillance sont inaccessibles financièrement sauf pour de courtes périodes, et difficilement acceptables sur un plan émotionnel par les bénéficiaires ou leur famille (sentiment d’intrusion notamment). Dans la partie « prestataires » de l’étude, le type de prestations de nuit a été complété, notamment en faisant la différence entre les soins planifiés et les soins d’urgence. La question de la délégation des tâches aux différents niveaux a été abordée avec des arguments contradictoires. En ce qui concerne les soins infirmiers prestés par les indépendants, hors urgences, l’heure de passage est dictée avant tout par l’organisation de la tournée, d’autant que les bénéficiaires souhaitent fréquemment le passage durant la même tranche horaire (fin du film…), ce qu’il n’est pas toujours possible de satisfaire. Le manque de communication entre prestataires infirmiers de jour et de nuit a été bien souligné, avec certains aprioris de part et d’autre freinant la bonne collaboration. La concurrence (peur de la captation de clients par les prestataires délivrant des soins de nuit) est une des barrières. Les plans de soins et un système d’information partagé sont vus comme des pistes à développer pour améliorer la qualité des soins, la continuité, et la collaboration. La question de la dépersonnalisation des soins la nuit via un système de garde a été discutée également. Elle est acceptée (souhaitée) par la génération actuelle de médecins généralistes, acceptable aussi par les prestataires infirmiers bien que dans la réalité plusieurs participant(e)s soient joignables en permanence pour leurs bénéficiaires. Les garde-malades estiment par contre que la dépersonnalisation des soins la nuit n’est pas acceptable, en raison de l’anxiété plus grande des bénéficiaires la nuit. Le besoin de surveillance et de ‘petits’ actes de soulagement la nuit est très présent, mais inaccessibles financièrement sur une base régulière pour la plupart des personnes, même sur le marché noir parallèle qui s’est développé. Nous relevons aussi le fait que l’information sur les services disponibles pour l’aide et le soin à domicile est difficile d’accès car non centralisée, or ces services sont multiples, plus ou moins fragmentés et avec des organisations territoriales différentes. Notons enfin un certain manque d’intérêt de la part des prestataires néerlandophones, qui n’ont pour ainsi dire pas répondu aux appels de participation à l’étude. Le focus group avec les acteurs impliqués dans l’organisation des services a abordé plusieurs thèmes. En ce qui concerne l’offre de service, celle-ci doit être multiple. Elle doit couvrir des tournées de nuit, qui pourraient être prestées par des aides-soignants encadrés par des infirmières selon les dispositions légales en vigueur. Elle doit aussi couvrir des services résidentiels, de façon planifiée et en accueil de crise. Elle doit couvrir également des soins d’urgence, pour lesquels la première ligne pourrait être l’infirmier. Enfin, elle doit couvrir la présence de nuit, par un garde-malade ou un volontaire. Le besoin latent en prestations de nuit est présent, mais la demande explicite est absente. Il y a d’une part des barrières d’accessibilité financière, d’accessibilité géographique, d’acceptabilité émotionnelle. D’autre part, il y a un manque de connaissance des services disponibles tant chez les bénéficiaires que chez les prestataires. En conséquence, le caseload actuel est non viable pour les organisations. La délégation aux professionnels moins qualifiés nécessite certaines conditions : une garde infirmière de 1ère ligne devrait être articulée avec la garde médicale, ce qui sous-entend des accords interprofessionnels et inter-organisationnels, ainsi qu’une volonté explicite de travailler ensemble selon des rôles bien clarifiés. En dehors des soins strictement infirmiers, la plupart des soins peuvent être effectués par un aide-soignant dans les conditions légales de délégation, s’il existe une communication étroite entre l’aide-soignant et l’infirmier, et que l’infirmier est disponible pour se rendre sur place en cas de problème. La question de la personnalisation des soins reste controversée. Personnalisés pour les soins planifiés des bénéficiaires connus du service, dépersonnalisés pour des appels d’urgence de bénéficiaires non connus du service, les avis sont partagés pour ce qui est des soins d’urgence chez des bénéficiaires connus. De toute façon, les professionnels devraient être formés au caractère intrusif des soins de nuit. Le contact personnel est un élément-clé de l’acceptation des soins de nuit. En ce qui concerne l’articulation des soins de jour et de nuit, il y a un besoin fréquemment non couvert pendant la soirée (20h30-22h) à Bruxelles, et qui a des implications en termes de coûts lorsque ces soins « de soirée »- majoritairement des aides à la mise au lit -sont prestés en soins de nuit. Lorsque les soins de jour et de nuit sont effectués par une même organisation, la communication est facilitée s’il y a un overlap entre soins de jour et de nuit. Les synergies entre organisations sont toujours positives si elles vont dans le sens du bien-être du patient avant le ‘confort’ des prestataires. En termes de coûts, il existe bel et bien une barrière financière importante pour ce qui concerne les besoins de surveillance par une présence la nuit, et il faut également être vigilant à ce que les soins à domicile ne constituent pas in fine un déplacement de coûts de la société vers les personnes Parmi les pistes proposées, les points suivants ont été abordés : • Par rapport à la diversité de l’offre : o Prévoir 4 types de services de nuit : (a) Lits MRS répartis sur tout le territoire bruxellois ; (b) soins de nuit planifiés, délivrés par un infirmier ou un aide-soignant lorsque possible, à condition que les conditions de délégation et de sécurité requises soient présentes ; (c) soins de nuit en urgence par infirmière ; (d) Permanence de nuit par aide-soignante ou volontaire adéquatement encadré o la systématisation d’un service de télévigilance pour les bénéficiaires fragiles, o Elargissement du public des services aux personnes plus jeunes en situation de handicap o Développement des possibilités de répit pour l’aidant proche o Développer les habitats alternatifs • Par rapport aux modalités de paiement des prestataires : o Développement de soins de soirée avec une nomenclature spécifique adaptée o Forfait basé sur les revenus incluant les soins de jour et de nuit y compris la coordination o Recommandation pour la recherche : Étudier les modalités de financement durable, en particulier pour la permanence de nuit par des volontaires ou garde-malades, impayables actuellement pour le commun des mortels. • Par rapport aux modalités de coordination : o Centralisation de l’information et dispatching en gardant à l’esprit l’importance d’une saine collaboration entre disciplines et organisations, au bénéfice du patient. o Création d’un numéro d’appel unique la nuit, qui pourrait être pris en charge par une infirmière en partenariat avec le service médical d’urgence o Développement de systèmes d’information partagés pour améliorer la communication entre prestataires • Par rapport aux modalités organisationnelles o Articulation des services prestés par les prestataires habituels d’un patient avec une seconde ligne disposant d’un niveau technique et un niveau d’organisation permettant le renforcement du soutien à domicile, le développement de la coordination des soins. La collaboration et la coordination entre prestataires, au sein d’une même organisation ou entre services est un enjeu clé pour la qualité des soins. Elle peut- être effectuée par le centre de coordination dans le respect de la déontologie, par un « case-manager » qui connait bien le patient, mais aussi par un aidant proche. Ceci doit en tout cas se faire dans le respect de la diversité et la complémentarité des différentes organisations et disciplines. o Repenser les soins du soir par les services d’aide familiale ? o Adapter le cadre législatif aux prestations de surveillance de nuit
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Citations

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Ribesse, N., Anthierens, S., Van Durme, T., & Macq, J. (2015). Conectar Night Care. https://hdl.handle.net/2078.5/26927