Gouvernance hospitalière adaptative en contexte changeant : étude des hôpitaux de Bunia, Logo et Katana en République démocratique du Congo
(2013)
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- Macq, Jean
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- (fr) Introduction: La thèse traite de l’adaptation d’hôpitaux de référence à un environnement changeant dans deux régions de l’Est de la République Démocratique du Congo qui sont frappées depuis plus d’une décennie par des conflits armés intermittents: l’Ituri (hôpitaux de Bunia et de Logo) et le Sud-Kivu (Hôpital de Katana). Elle a pour objectif de générer des propositions théoriques permettant d'aborder différemment la gouvernance d'hôpitaux, l'analyse de leur performance et la manière d'améliorer cette performance. Elle confronte en effet la production des soins des hôpitaux aux évènements survenus dans la vie de l’hôpital en identifiant les changements majeurs au cours du temps et la réactivité des équipes dirigeantes des hôpitaux au moment des changements. Un tel travail trouve son originalité et son intérêt dans le type d’approche pour analyser l’hôpital de référence, non pas seulement sous un angle de modèle logique et bureaucratique où prédomine la relation de cause à effet (moyens versus résultats), mais aussi et surtout sous l’angle de la complexité, selon une approche adaptative et flexible, où le résultat n’est pas prédictible mais découle de l’interaction entre plusieurs acteurs, qui parfois, ont des intérêts divergents. Sur base des faits observés sur terrain et d’une série de questions issues de la synthèse interprétative de la littérature sur les concepts de système complexe adaptatif, de management stratégique et leadership, de gouvernance adaptative et de performance, l’hôpital de référence est ainsi analysé en tant qu’un système complexe adaptatif dans le but d’améliorer sa performance . Méthodologie: L’approche méthodologique appliquée recourt à une étude de cas multiple utilisant des techniques mixtes (qualitatives et quantitatives) pour la collecte de données. Elle fait appel (1) à des données hospitalières pour mesurer la production des hôpitaux, (2) à la revue documentaire pour identifier entr’autres, les événements et interventions enregistrés dans l’histoire des hôpitaux au cours des périodes d’étude et (3) à des informations issues des entrevues individuelles pour valider l’interprétation des résultats des deux précédentes sources des données et comprendre la réactivité des équipes dirigeantes des hôpitaux de référence pendant des moments de changements. Résultats: Deux études de cas. La première étude compare l’évolution de deux hôpitaux de référence en Ituri (Logo et Bunia) exposés à un même programme durant 4 ans (2006 à 2010) et note deux évolutions différentes au niveau de leurs productions des soins. Elle décrit les principaux acteurs au sein des hôpitaux de référence qu’elle catégorise en 3 agents clés à savoir l’équipe dirigeante, le staff hospitalier et le propriétaire ; et dégage des caractéristiques de l’interaction entre ces agents dans les deux hôpitaux et par rapport à leur environnement marqué par un programme exogène avec des partenaires de développement. Les caractéristiques des agents dans les deux hôpitaux sont différentes. Cette étude génère une proposition théorique qui explique l’adaptation des hôpitaux au changement. Elle considère en effet que la nature de l’interaction entre agents joue un rôle important dans la « stabilité » ou la « labilité » d’un hôpital et que cette interaction repose essentiellement sur les arrangements institutionnels. Plus ces derniers sont solides, plus l’interaction entre acteurs est équilibrée et forte et plus l’hôpital est stable. La seconde étude de cas, réalisée dans la province du Sud Kivu, raffine la théorie évolutive précédente à travers l’analyse de l’hôpital de Katana sur une plus longue période, allant de 1990 à 2010 (20 ans). Elle compare trois périodes de la vie de l’hôpital séparées par des événements jugés majeurs. La période entre 1990 et 1995, ensuite la période entre 1996 et 2003 et enfin la période entre 2004 et 2010. Elle apporte de nouveaux éléments aux propositions théoriques à savoir : (1) Plus l’interaction entre les trois agents clés est solide et positive, mieux les appuis extérieurs se font sous forme de coopération au développement ( accompagnement participatif) plutôt que sous forme de l’aide au développement (substitution) et mieux les hôpitaux s’adaptent au travers de leur production des soins de santé; (2) la solidité de l’interaction entre agents repose notamment sur des arrangements institutionnels préexistants ou nouveaux associés à un nouveau propriétaire de l’hôpital; (3) le passage d’un hôpital indépendant, autonome, isolé, à un réseau hospitalier ( réseau diocésain par exemple) apporte de nouvelles priorités, celles du réseau , dont il faut désormais tenir compte en plus des priorités de la population et de l’institution ( HGR); (4) une expertise externe, nationale ou internationale, managériale (Logo, Katana, Bunia) et médicale (Chirurgie à Katana) constitue une composante incontournable pour un meilleur fonctionnement des hôpitaux de référence en contexte changeant. La synthèse des études de cas dégage et complète les propositions théoriques et apporte des éléments de réponse aux questions initiales définies dans le cadre théorique. Elle présente le rôle du comité de gestion de l’hôpital, aborde la compétition entre hôpitaux, évoque la faiblesse de la régulation des hôpitaux par le niveau intermédiaire et commente la performance hospitalière, difficile à évaluer dans la présente étude en tant que concept multidimensionnel. Discussion et conclusion : Dans la discussion, la thèse précise les apports méthodologiques, théoriques et pratiques de la présente recherche ; traite des forces et des limites de ce travail (en rapport avec la fiabilité et la validité des résultats) et commente les principales théories issues des études de cas avec une insistance sur l’aide au développement (y compris le volet « assistance technique»), les arrangements institutionnels, l’interaction entre agents , la compétition entre hôpitaux, le passage d’un hôpital isolé à un réseau hospitalier, la régulation par le niveau intermédiaire et la performance hospitalière. En conclusion, la recherche démontre qu’il ne suffit pas seulement d’apporter un appui (financier et technique), de gérer ni d’évaluer un hôpital pour qu’il fonctionne et s’adapte à un environnement changeant mais encore faut-il (et peut-être surtout) l’animer, grâce à un leadership inspirant, en considérant que c’est un système complexe adaptatif, et que cette animation n’est rien d’autre que l’induction d’une interaction positive entre acteurs. L’étude suggère ainsi d’analyser autrement les hôpitaux, en considérant que ce sont des Systèmes Complexes Adaptatifs visant une performance multidimensionnelle, et de tenir compte des déterminants de leur adaptation au changement lors de l’implémentation des programmes d’aide au développement, incontournables en contextes instables, en vue d’améliorer leur performance. Ces déterminants proposés sont entr’autres la nature de l’interaction entre agents, l’expertise externe nationale ou internationale et les arrangements institutionnels en place.
- Affiliations
Citations
Karemere Bimana, H. (2013). Gouvernance hospitalière adaptative en contexte changeant : étude des hôpitaux de Bunia, Logo et Katana en République démocratique du Congo. https://hdl.handle.net/2078.5/26029