Evaluation du risque de saignement de varices œsophagiennes chez des enfants atteints de cirrhose et en attente d'une greffe de foie

Bonnet, N;Castanares Zapatero, Diego;Smets, Françoise;Veyckemans, Francis;Stephenne, Xavier;et.al.
(2016) Journées Francophones d’Hépato-gastroenterologie et Oncologie Digestive (JFHOD)(GFHGNP) — Location: Paris, France (17.March.2016)

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Background : Les enfants atteints de cirrhose décompensée et en l’attente d’une greffe de foie sont susceptibles de développer une hémorragie digestive haute à partir de leurs varices oesophagiennes. En raison de la morbimortalité associée à cette complication, être en mesure de sélectionner les patients à risque élevé de saignement pour une ligature endoscopique prophylactique semble être un enjeu de taille. La présence de varices oesophagiennes de grade 2 et 3 ainsi que la visualisation de signes rouges sur les varices sont des facteurs de risque de saignement bien établis dans la littérature. L’implication de l’hémostase reste cependant controversée à l’heure actuelle en raison de l’état rebalancé de la coagulation au cours de la cirrhose. Une investigation complète de l’hémostase semble dès lors indispensable afin d’exclure son implication dans le risque de saignement de ces varices. In fine, un modèle prospectif du risque de saignement de varices oesophagiennes capable de standardiser leur prise en charge prophylactique serait envisageable. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude prospective et observationnelle s’intéressant aux enfants atteints d’hypertension portale dans le cadre d’une cirrhose décompensée. Chaque patient a bénéficié d’une analyse de l’hypertension portale au moyen d’un bilan échographique et endoscopique ainsi que d’une étude complète de l’hémostase. Ce bilan de l’hémostase comprend non seulement la réalisation de tests conventionnels de laboratoire mais intègre aussi des analyses dynamiques de la coagulation telles que la thromboélastométrie (analyse ROTEM®), l’analyse de la fonction plaquettaire (Multiplate®) et le temps de lyse des euglobulines. L’évènement clinique à surveiller est la survenue d’un épisode d’hémorragie digestive haute sous la forme d’hématémèse ou de méléna. Le but de l’étude réside en la comparaison statistique des enfants qui ont saigné par rapport à ceux qui n’ont pas saigné afin de déceler quels sont les paramètres à l’origine d’un risque accru de saignement de varices oesophagiennes. En raison de notre faible cohorte de patients, des analyses statistiques univariées ont été réalisées à partir de tests statistiques non-paramétriques (test de Mann-Whitney et Fisher Exact test). Résultats : 20 enfants atteints de cirrhose décompensée et nécessitant une greffe hépatique ont été inclus. 6 patients ont présenté une hémorragie digestive haute lors de la période précédant la transplantation. La présence de varices oesophagiennes de grade 2 et 3 (P-value : 0.684) ainsi que la visualisation de signes rouges (P-value : 0.684) n’étaient pas statistiquement différentes entre les deux sous-groupes. Par contre, une diminution significative du taux de fibrinogène (P-value : 0.0035) et du taux de facteur V (P-value : 0.0229) ainsi qu’une réduction significative de la fonction d’agrégation plaquettaire dépendante de l’ADP (P-value : 0.0055), de l’acide arachidonique (P-value 0.0126) et de la thrombine (P-value : 0.009) étaient observées chez les sujets qui avaient saigné. Une étude dynamique de la coagulation par thromboélastométrie nous montre que le MCF (maximum de fermeté du caillot) en analyse FIBTEM (P-value : 0.0403), le CT (temps de coagulation) en analyse EXTEM (P-value : 0.0025) et le CFT (temps de formation du caillot) en analyse EXTEM (P-value : 0.0192) permettent de distinguer les sujets qui ont présenté un saignement de ceux qui n’en ont pas présenté. Conclusion : Notre étude met en évidence l’implication de l’hémostase dans le risque de saignement de varices oesophagiennes. Un taux bas de fibrinogène (< 150 mg/dl) semble être un facteur déterminant à l’origine d’une tendance hémorragique dans notre cohorte de patients atteints de cirrhose décompensée. Son implication laisse suggérer le bénéfice potentiel d’un traitement prophylactique à base de concentrés de fibrinogène chez les sujets avec un taux bas de fibrinogène. L’analyse Multiplate® ainsi que l’analyse ROTEM® (FIBTEM et EXTEM) se sont révélées également intéressantes afin d’évaluer le risque de saignement des varices oesophagiennes chez les enfants atteints de cirrhose décompensée.
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Bonnet, N., Castanares Zapatero, D., Smets, F., Veyckemans, F., Eeckhoudt, S., Hermans, C., Sokal, E., & Stephenne, X. (2016). Evaluation du risque de saignement de varices œsophagiennes chez des enfants atteints de cirrhose et en attente d’une greffe de foie. Hepato - Gastro & Oncologie Digestive, mars. https://hdl.handle.net/2078.5/183698 (Original work published 2016)