Early severe acute pancreatitis : athogenic considerations and therapeutic perspectives
(2004)
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- Reynaert, Marc
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- La pancréatite aiguë fulminante, caractérisée par l'apparition précoce d'une défaillance multiviscérale prolongée et une nécrose pancréatique étendue, représente encore un défi thérapeutique dans la mesure où elle est grevée d'une mortalité avoisinant 40 %. Ce travail aborde les mécanismes pathogéniques qui rendent compte des lésions tissulaires locales et à distance de la glande dans la pancréatite aiguë fulminante et envisage les stratégies thérapeutiques actuelles et futures dont pourrait bénéficier ce groupe à haut risque. Durant 14 ans, une stratégie thérapeutique conservatrice incluant le drainage du canal thoracique et le lavage péritonéal a été appliquée de manière consécutive chez 61 patients souffrant de pancréatite aiguë fulminante. Des échantillons d'ascite, de lymphe et de sang ont été prélevés lors de la mise en place du cathéter de lavage péritonéal et ensuite quotidiennement pendant le drainage de la lymphe thoracique. Nous avons montré qu'une attitude conservatrice peut être adoptée sans risque quelle que soit l'évolution de la défaillance multiviscérale, à condition d'y inclure une exploration précoce et itérative de la nécrose permettant de s'assurer qu'elle reste stérile. En effet, l'incidence de l'infection de la nécrose pancréatique et son poids pronostique sont considérables chez ces patients. La persistance de la défaillance multiviscérale au-delà de la première semaine d'évolution doit stimuler la recherche de l'infection de la nécrose mais ne peut justifier à elle seule le recours à la chirurgie. Tant le volume de la nécrose pancréatique que la sévérité de la défaillance multiviscérale sont associés à la concentration des médiateurs inflammatoires dans les divers compartiments testés. Ces médiateurs sont produits principalement dans le territoire splanchnique et gagnent le compartiment systémique par voie portale dans la mesure où leurs concentrations plasmatiques ne sont pas modifiées par le lavage péritonéal et le drainage de la lymphe thoracique. Bien qu'une balance pro-inflammatoire et protéolytique puisse être démontrée au voisinage de la glande pancréatique dès l'émergence de la défaillance multiviscérale, les mécanismes naturels de défense anti-inflammatoire et anti-protéolytique sont opérationnels dans la circulation systémique. Dans la mesure où l'infection pancréatique et la défaillance multiviscérale sont interdépendants, la prévention et le traitement de ces deux facteurs pronostiques majeurs doivent être pris en compte quel que soit leur poids pronostique relatif.
- Affiliations
Citations
Dugernier, T. (2004). Early severe acute pancreatitis : athogenic considerations and therapeutic perspectives. https://hdl.handle.net/2078.5/110739