Arbitrer entre pertes économiques et bénéfices sanitaires, une violence supplémentaire

Tribune. Jamais depuis la dernière guerre mondiale et l’avènement de l’Etat providence les considérations sanitaires et économiques se sont heurtées avec tant de brutalité. Face à la pandémie, la France, comme la plupart des pays, a choisi de mettre en place un confinement des populations. Cette politique est très efficace pour réduire la circulation du virus et limiter l’incidence de cas graves nécessitant une hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation. Dit autrement, le confinement a permis et permet encore de réduire très significativement le nombre de décès et le risque de dépassement des capacités des services de soins intensifs et de réanimation.

D’un autre côté, le confinement touche très violemment l’activité économique, avec des risques majeurs d’appauvrissement durable et sévère d’une partie importante de la population, sans oublier les risques systémiques de défaut de paiement des Etats et d’effondrement de la zone euro. Réfléchir à la sortie du confinement nous conduit immanquablement à arbitrer entre risques sanitaires et risques économiques, en n’omettant pas de considérer les risques sanitaires induits directement par le confinement, et le renoncement aux soins qu’ils provoquent, et ceux que ne manquerait pas de provoquer une crise économique profonde.

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En situation normale, hors crise sanitaire, la régulation du système de soins conduit aussi à arbitrer entre la santé et les autres dimensions du bien-être, comme l’éducation ou la sécurité par exemple. La fixation de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam, le budget public annuel consacré aux soins) par l’Assemblée nationale relève de ce type d’arbitrage collectif. Décider du remboursement ou du niveau de prix des médicaments, c’est également arbitrer, cette fois entre différents types de patients, puisque fixer un prix élevé pour un nouveau médicament remboursé, c’est donner des incitations aux laboratoires pharmaceutiques d’investir dans tel ou tel champ pathologique. Laisser un reste à charge sur certains soins, c’est aussi accepter que certains décident d’y renoncer pour raisons financières, et donc d’en subir les conséquences sanitaires et de se reporter sur d’autres soins mieux pris en charge. Mais en France, ces choix demeurent implicites ; on ne veut pas les voir, les exprimer ainsi, voir que l’on trie d’une certaine façon les patients et les pathologies ; pudeur latine et goût du sacré certainement. La crise sanitaire que nous vivons nous oblige à regarder en face la réalité des choix publics en matière de santé. Pour nous qui sommes habitués à nous faire croire que la santé n’a pas de prix, c’est une violence supplémentaire.

Pour surmonter cette tension, les économistes mobilisent ce qu’il est d’usage d’appeler la valeur de la vie humaine, qui permet immédiatement de confronter dans un équivalent monétaire bénéfices sanitaires et pertes économiques. De nombreux économistes se sont essayés, en France et ailleurs dans le monde, ces dernières semaines à ce type d’exercice, le plus souvent pour justifier l’initiation des politiques de confinement. Ces exercices sont importants et, d’une certaine façon, intellectuellement plus facilement accessibles aujourd’hui qu’hier. Il suffit à chacun de se demander à quelle part de son revenu il serait prêt à renoncer pour être certain de ne pas mourir du Covid-19, ou symétriquement, quel risque il serait prêt à prendre de mourir du Covid-19 pour échapper à un an de confinement.

Pas de doute, nous sommes prêts à des sacrifices en termes économiques, sociaux et de restrictions de libertés pour éviter la mort. Mais nous sommes également prêts à accepter des risques sanitaires pour vivre mieux. C’est une réalité immédiate. Les économistes ne font rien d’autre qu’exprimer à l’échelle d’une collectivité ce type d’arbitrages.

Ethique utilitariste contre éthique médicale

Ce raisonnement est nécessaire aujourd’hui pour orienter les politiques publiques. Inutile de céder à la tentation de minimiser les risques sanitaires de l’épidémie ou au contraire de se voiler la face sur les conséquences économiques du confinement. Il faut éviter de nier l’évidence, éviter le déni. Nous ne sommes pas prêts à tout sacrifier, mettre en péril notre avenir, celui de nos enfants et de leur santé future en restant confinés jusqu’à extinction du virus. Le «quoi qu’il en coûte» est une image, qu’il serait inconséquent de prendre au pied de la lettre, même lorsqu’il s’agit de lutter contre une épidémie.

Néanmoins, la mise en œuvre opérationnelle de ce principe n’est pas immédiate. Elle requiert en premier lieu de se mettre d’accord sur la valeur de la vie. Le rapport Quinet, en 2013, préconise une valeur de 3 millions d’euros par vie sauvée, équivalente à 150 000 euros par année de vie sauvée pour orienter la décision publique, dans les travaux publics notamment. On peut néanmoins douter que la valeur que les individus sont prêts à sacrifier aujourd’hui pour sauver une année de vie n’est pas plus élevée aujourd’hui, dans un contexte d’incertitude radicale et où chacun se sent vraiment exposé au risque. Qui aurait ainsi parié sur une telle adhésion au confinement ! Supposons que l’on retienne toutefois ces 3 millions par vie sauvée. La solution serait alors de sortir du confinement total ou partiel dès lors que son coût dépassera les 3 millions par décès évité.

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Mais n’oublions pas que sortir du confinement, c’est accepter un risque de rebond épidémique et surtout de dépassement des capacités d’accueil des services de soins intensifs et de réanimation. Comment faire pour que ce principe éthique utilitariste soit acceptable pour les familles s’il fallait, en cas extrême d’engorgement des services réanimation, choisir à qui donner le droit d’y accéder et à qui en dénier l’accès ? Comment rendre cette décision compatible avec le devoir moral et le principe d’éthique médicale d’obligation de secours, c’est-à-dire le devoir de venir porter secours à la personne en détresse. Que proposer aux patients non admis dans ses services ? Là encore, il va falloir se forcer à éviter le déni, et à réfléchir à cette éventualité et aux décisions moralement acceptables dans un contexte de très grande rareté des ressources médicales.

Contraints et forcés, nous devons faire face collectivement à tous ces arbitrages que nous avions pris l’habitude de refouler. Et ce n’est pas simplement le nombre de vies sauvées et les pertes économiques qu’il faut comparer. C’est aussi le moment de s’interroger sur les pertes économiques et les restrictions de liberté que nous sommes prêts à subir pour éviter les dépassements des capacités hospitalières, le tri des patients, et d’avoir à en assumer les conséquences.

Florence Jusot économiste, université Paris-Dauphine , Jérôme Wittwer Professeur d’économie à l’université de Bordeaux , Sandy Tubeuf professeure d’économie à l’Université catholique de Louvain